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郵便番号：
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FAX番号：
担当部課名：
担当者職名：
氏名：
フリガナ：

事業所業種：（事業内容）
*産業廃棄物の種類：（具体的名称）
*受入可能量：
*性状（成分）：
*利用用途：
その他特記すべき事項
*送信確認	上記送信内容を確認したらチェックを入れてください。